wahlscheinantrag_diekholzen2 / Gemeinde Diekholzen

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Gemeinde Diekholzen
Alfelder Straße 5, 31199 Diekholzen
Tel. 05121 / 202-0
E-Mail: info@diekholzen.de

Briefwahlantrag für die Direktwahl am 25. Mai 2014

Wahl zur Bürgermeisterin / zum Bürgermeister der Gemeinde Diekholzen

(Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden!)

Ich bitte um Ausstellung und Zusendung von einem*

	Wahlschein mit Briefwahlunterlagen für die Direktwahl am 25.05.2014 (ohne Stichwahl)
	Wahlschein mit Briefwahlunterlagen für die Direktwahl am 25.05.2014 und für die mögliche Stichwahl am 15.06.2014

	Wahlschein mit Briefwahlunterlagen nur für die mögliche Stichwahl am 15.06.2014
	Wahlschein ohne Briefwahlunterlagen (Wahl in einem andere Wahllokal)

Vorname(n)

Name

Straße, Nr.

PLZ-Ort

Geburtsdatum

Telefon

E-Mail

Wahlbezirk

Wählerverzeichnisnummer

Nummer Personalausweis oder Reisepass

Die Unterlagen für die Direktwahl am 25.05.2014

	sollen an meine o.a. Meldeanschrift verschickt werden
	sollen an nachfolgend angegebene Anschrift verschickt werden

Abweichende Anschrift:

für die Unterlagen zur Direktwahl am 25.05.2014

Die Unterlagen für die mögliche Stichwahl am 15.06.2014

	sollen an meine o.a. Meldeanschrift verschickt werden.
	sollen an nachfolgend angegebene Anschrift verschickt werden.

Abweichende Anschrift:

für die Unterlagen zur Stichwahl am 15.06.2014

Das Formular wird mit dem Absenden automatisch per E-Mail übermittelt. Die Briefwahlunterlagen gehen Ihnen dann in den nächsten Tagen per Post zu.

Der Versandt für die Wahl am 25.05.2014 erfolgt voraussichtlich ab dem 02.05.2014. Für die mögliche Stichwahl am 15.06.2014 erfolgt der Versandt voraussichtlich ab dem 02.06.2014.

WICHTIG: Bitte vergessen Sie nicht für eventuelle Rückfragen die Telefonnummer oder E-Mail Adresse einzutragen, damit wir Ihre Anfrage so schnell wie möglich bearbeiten können.

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