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Gemeinde Diekholzen
Alfelder Straße 5, 31199 Diekholzen
Tel. 05121 / 202-0
E-Mail: info@diekholzen.de

Briefwahlantrag für die Stichwahl am 15. Juni 2014

Wahl zur Bürgermeisterin / zum Bürgermeister der Gemeinde Diekholzen

(Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden!)

Ich bitte um Ausstellung und Zusendung von einem*

	Wahlschein mit Briefwahlunterlagen für die Stichwahl am 15.06.2014
	Wahlschein ohne Briefwahlunterlagen (Wahl in einem anderen Wahllokal)

Vorname(n)

Name

Straße, Nr.

PLZ-Ort

Geburtsdatum

Telefon

E-Mail

Wahlbezirk

Wählerverzeichnisnummer

Nummer Personalausweis oder Reisepass

Die Unterlagen für die Stichwahl am 15.06.2014

	sollen an meine o.a. Meldeanschrift verschickt werden
	sollen an nachfolgend angegebene Anschrift verschickt werden

Abweichende Anschrift:

für die Unterlagen zur Stichwahl am 15.06.2014

Das Formular wird mit dem Absenden automatisch per E-Mail übermittelt. Die Briefwahlunterlagen gehen Ihnen dann in den nächsten Tagen per Post zu.

Der Versandt für die Sichwahl am 15.06.2014 erfolgt voraussichtlich ab dem 02.06.2014.

WICHTIG: Bitte vergessen Sie nicht für eventuelle Rückfragen die Telefonnummer oder E-Mail Adresse einzutragen, damit wir Ihre Anfrage so schnell wie möglich bearbeiten können.

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